出国事由（出国任务、所赴国家（地区）及停留时间）

健康状况

紧急联系电话（必填）

（请填写国内至亲可达手机）

出国计划及预计成果（详细）

家庭主要成员情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权）

组织单位

团组中角色

最近一次因公出国时间、所赴国家（地区）及任务

经费来源及审核

           分管副院长签名：

                   日期：   年    月     日

政治纪律提醒情况

           分管副书记签名：

                   日期：   年    月     日

行前教育参加情况

                            分管副院长签名：

                            日期：      年      月      日

学院意见

                            学院主要负责人签名：

                            单位盖章：

                            日期：      年      月      日

出国事由（出国任务、所赴国家（地区）及停留时间）

健康状况

出国计划及预计成果完成情况（详细）

回国谈话情况

                            学院主要负责人签名：

                            日期：      年      月      日

研修报告等提交情况

                            分管副院长人签名：

                            日期：      年      月      日

报账情况

                            分管副院长签名：

                            日期：      年      月      日

回国考核情况

                            分管副院长签名：

                            日期：      年      月      日

学院意见

                            学院主要负责人签名：

                            单位盖章：

                            日期：      年      月      日